EMBAJADA
DE LA REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
WASHINGTON DC
EXTRACTO
DE ACTA DE DEFUNCIÓN
01 Nombres y apellidos del fallecido:
-----------------------------------------------------------------------------
02 Sexo:-------------------------------------------
03 Cédula de identidad
venezolana: --------------------
04 Pasaporte venezolano # :-------------------
05 Edad:
-------------------------------------------------------
06 Profesión: -------------------------------------
07 Oficio:
-------------------------------------------------------
08 Estado
Civil: Casado (
) Soltero
( )
Viudo ( )
Divorciado (
)
09 Lugar
de nacimiento:
-----------------------------------------------------------------------------------------------
10 Fecha
de nacimiento: día (
) mes
(
) año
(
)
11 Nacionalidad:
Originaria (
) Adquirida
(
)
12 Fecha
de Fallecimiento: día
(
) mes
(
) año
(
)
13 Lugar de fallecimiento:
---------------------------------------------------------------------------------------------
(Nombre
de clínica, hospital o del sitio donde falleció)
Hora:
-----------------------------
Localidad: --------------------------------------------------
Condado,
Distrito, Municipio o Dependencia:
-----------------------------------------------------------------
Estado
o provincia: -------------------------------
País: ----------------------------------------------------------
14 Causa
del fallecimiento:
-------------------------------------------------------------------------------------------
15 Forma
del fallecimiento: Natural (
)
Enfermedad (
) Accidente
( )
Homicidio
( ) Suicidio (
)
Indeterminada ( )
16 Nombre
y apellido del médico que certifica la muerte:
----------------------------------------------------
17 Nombre
y apellido de la persona: -----------------------------------------------------------------------------
que
notifica el fallecimiento a las autoridades del país donde ocurrió el hecho
Documento
de Identidad # ----------------------------------------- País:
------------------------------
Edad:
-------------------------------------------
Profesión u oficio: --------------------------------------
Relación
con el fallecido: --------------------------------------------
19
Nombres y apellidos de los descendientes directos:
Edad
Nacionalidad
ii
--------------------------------------------------------------------
-------------- ----------------------------
iii
-------------------------------------------------------------------
-------------- ----------------------------
v
---------------------------------------------------------------------
-------------- --------------------------
vi
---------------------------------------------------------------------
-------------- ---------------------------
------------------------------------------------------------------------
Si (
)
No (
)
------------------------------------------------------------------------
Si (
)
No (
)
Si
( )
No ( )
Se desconoce la información (
)
23
Certificado
o Acta de
Registro u Oficina que la emite: ------------------------------------
Defunción
#
------------------------------------------
Estado
o provincia: ------------------------------
País: -----------------------------------------------------
del funcionario que suscribe:
---------------------------------------------------- Cargo:------------------------
24
Ultimo
domicilio en Venezuela del fallecido: (dirección de habitación)
---------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------
Estado: -----------------------------
Distrito:
--------------------------- Municipio:
--------------------------- Parroquia:
--------------------------
25
Observaciones:
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
26
Nombre y
apellido de
la persona que presenta ante
el Consulado o Embajada el Acta de
Defunción de la cual se basa el presente extracto:-----------------------------------------------------------
Documento
de identidad # : --------------------------------
País: ------------------------------------------
27
Fecha
de elaboración de este extracto: Día
(
) Mes
(
) Año
(
)
28
Nombres y apellidos del funcionario que elaboró el presente extracto:
__________________
___________________________________
quien
Certifica este Extracto, con indicación de su
Rango y Cargo
Nota:
Rellenar todos los espacios sin errores ni tachaduras